?

Log in

No account? Create an account

interactiveavia


Сообщество Профессионалов


Previous Entry Share Next Entry
О пользе знания басурманской мовы и матчасти.....
badaevg wrote in interactiveavia

27.02.2007 года экипаж ВС «Боинг-737-300» № EI-CHH выполнял регулярный пассажирский рейс КНИ-951 по маршруту Москва (Шереметьево) - Калининград (Храброво). В этот день экипаж в составе КВС Назарова В.К. и второго пилота Караянова М.Г. выполнял второй полёт, первый из Калининграда в Москву был выполнен без замечаний, пилотирование в первом полёте осуществлял КВС. Уровень подготовки экипажа и метеоусловия на момент вылета соответствовали заданию на полёт. ВС было представлено экипажу в исправном состоянии, о чём свидетельствуют соответствующие подписи ИТП и экипажа в карте-наряде и бортжурнале. Взлёт выполнялся с полосы № 25 (правая) без отклонений, с закрылками выпущенными на 5 градусов. На скорости 138 узлов был начат отрыв самолёта от полосы и на скорости 154 узла самолёт был переведён в набор высоты в 20.00 мин 17 сек. UTC. На высоте 400 футов (120 м) пилотирующий пилот (PF), дал команду «Выбор курса», что и выполнил контролирующий пилот (РМ), нажатием на кнопку выбора курса взлёта. При пересечении высоты 650 футов (200 м), «РМ» вышел на связь с диспетчером круга и доложил о выполнении взлёта. Диспетчер круга дал команду экипажу на набор высоты 1500 м (4900 футов). «РМ» подтвердил получение команды на набор высоты 1500 м (4900 футов) и ошибочно установил на панели «МСР» автопилота значение высоты 1800 м (5900 футов), вместо назначенной диспетчером 1500 м (4900 футов), произвёл установленный доклад «PF» «SET» (Установлено). «PF» не проконтролировал ошибочно установленную высоту 5900 футов (1800 м), чем нарушил технологию работы экипажа ВС «Боинг 737-300» ОАО «КД авиа» раздел «Altitude setting» стр. В-02-77. Экипаж, в дальнейшем, контроль за выставленным значением высоты не осуществлял. Все дальнейшие действия экипажа по ходу полёта подтверждают его уверенность в том, что выставлена заданная диспетчером высота 1500 м (4900 футов), а не фактически установленная 1800 м (5900 футов). На высоте 1000 футов (300 м) в 20.00.50 сек «РМ» доложил о занятии 1000 футов (300 м) и получил команду от «PF»: «N-1. Speed 220!» (что означает: перевести двигатели от взлётного режима на номинальный режим и выставить на автопилоте скорость 220 узлов), что и выполнил на «МСР» (панель управления автопилотом). Обороты двигателей уменьшились от взлётного режима 84,7 до 83,1 проц. В 20.00.50 сек на высоте 2300 футов (700 м) «PF» начал выполнять правый разворот на курс 340 град, согласно схеме выхода. В этот момент выполнялся разгон скорости для уборки механизации. При достижении скорости уборки механизации «PF» дал команду на уборку механизации, что и выполнил «РМ». «РМ» контролировал высоту и на высоте перехода дал информацию «Transition heigt» (Высота перехода), что соответствовало 3000 футов (900 м) согласно схеме.«PF» дал команду на взятие управления и убедившись, что управление передано, выставил на своём высотомере стандартное давление - 1013 мб. После этого взял управление на себя и продолжил выполнение набора эшелона, выставленного на «МСР». В 20.01.26 сек. высота ВС составляла 3700 футов (1100 м) и механизация была убрана. В 20.01.46 сек. «PF» закончил выполнение разворота на курс 340 град, и высота ВС составляла уже 4792 фута (1470 м). Через 2 сек. ВС был пересечён заданный эшелон 1500 м (4900 футов) и был продолжен набор 1800 м (5900 футов). В 20.01.50 сек. экипаж произвёл доклад диспетчеру круга о занятии эшелона 1500 м (4900 футов), а фактически занял эшелон 1800 м (5900 футов). Высота полёта ВС по данным БСОК - 1725 м. В 20.02.01 сек. диспетчер круга дал экипажу команду на контроль высоты, т.к. на экране рабочего места диспетчера высвечивалась высота 1700 м. И только в этот момент экипаж определил ошибочную выставку высоты, произвёл доклад о фактически занятом эшелоне 1800 м, исправил допущенную ошибку и продолжил дальнейший набор высоты в строгом соответствии со схемой выхода. В дальнейшем полёт проходил в штатном режиме, отклонений в работе экипажа, систем оборудования ВС не выявлено. Экипаж произвёл благополучную посадку в аэропорту назначения. Комиссия считает, что причиной авиационного инцидента явилось изменение экипажем высоты без согласования с диспетчером ОВД при выполнении полёта по схеме выхода из района аэродрома Шереметьево. Причиной несанкционированного занятия высоты полёта явилось нарушение технологии работы экипажа, выразившееся в ошибочной установке задатчика высоты на ПУ АП (МСР) контролирующим пилотом и недостаточном контроле за режимом полёта со стороны пилотов.




  • 1

Английский тут не при чем

ИМХО тут проблем со знанием матчасти и английского not detected. Технология выполнена четко, за исключением одного пункта. Действительно, был косяк. Понятно, что у нас принято в таких случаях виноватить экипаж. Это просто, понятно и не напрягает никого, «ответственного перед партией» положение дел в сфере БП.
Но все ли так просто на деле? У нас почему-то не принято произносить вслух, какая рабочая нагрузка ложится на экипаж, который поставлен в условия, когда необходимо угодить и вашим и нашим. Т.е. совместить FCOM, заточенный под общепринятые в мире правила полетов, с российскими замороками. А именно то, что с учетом этих реалий процедуры после взлета, связь с кругом и процедуры на высоте перехода (в ШРМ и ДМД 3300 футов, против обычных в мире около 10 000 футов) происходят практически одновременно. Т.е. фактически быстрее, чем средний человек способен произнести вслух подобающие событиям фразы (если только он не рэпер). Не говоря уже выполнить действия и произвести вычисления. Но главное, что параметры движения задаются диспетчером в метрах/километрах, а кабина оцифрована в узлах/футах/милях. Что дополнительно усугубляет и без того увеличенную нагрузку на экипаж. Не говоря уже о том, что при полете по QFE ниже высоты перехода некошерно использовать полностью автоматизированные режимы управления полетом. Что еще более усугубляет положение экипажа с учетом предписанного эксплуатационной документацией распределения обязанностей между PF и PM.
Извините что много букв, просто надоело, когда как бы компетентные по должности люди произносят ритуальные фразы, имеющие весьма далекое отношение к сути проблемы. А все кивают да, да, очередной экипаж в очередной раз дураки! Ведь так проще жить, не надо напрягаться, о чем-то думать и чего-то менять. А реальная безопасность всем пофик.

Хорохо, давайте опять повторим сначала?

"...ошибочно установил на панели «МСР» автопилота значение высоты 1800 м (5900 футов), вместо назначенной диспетчером 1500 м (4900 футов), произвёл установленный доклад «PF» «SET» (Установлено). «PF» не проконтролировал ошибочно установленную высоту 5900 футов (1800 м), чем нарушил технологию работы экипажа ВС «Боинг 737-300» ОАО «КД авиа» раздел «Altitude setting» стр. В-02-77.Экипаж, в дальнейшем, контроль за выставленным значением высоты не осуществлял....." (С)

Если фразы "не проконтролировал" и "не осуществлял" стала ритуальной, тогда я вообще ничего не понимаю.
Простите, Вы сами после туалета руки мыть не забываете?

Re: Хорохо, давайте опять повторим сначала?

Я говорю, что сочетание западной технологии с российскими правилами полетов увеличивает рабочую нагрузку на экипаж (workload) сверх расчетной. Давайте я с секундомером потребую, чтобы вы произнесли свой запощенный выше комментарий вслух, так чтобы кто-нибудь безошибочно набрал его на клаве, за 10 секунд, а вы за это же время проконтролировали безошибочность грамматики и орфографии. А потом буду вам выговаривать "не проконтролировал" и "не осуществлял"... Я конечно слегка утрирую, но для наглядности.

Re: Хорохо, давайте опять повторим сначала?

Мы с Вами, в принципе, об одном и том же говорим.
Если есть факторы, мешающие приоритетным задачам или образуется постоянный цейтнот, которые прямо, а не косвенно влияют на БП, тогда действительно, дело не в CRM, а в корявых схемах выхода, низком слое перехода и убогом воздушном пространстве образца 80-х годов прошлого века. Вот тут и порылась собака, если весь мир идет "в ногу" а мы традиционно "не в ногу", может быть начинать что-то менять в системе?

Re: Хорохо, давайте опять повторим сначала?

Никого не хочу обидеть. Но я боюсь, проблема в том, что люди, в компетенцию которых входит что-то менять в системе, при всем уважении, не слишком к этому готовы. Они хорошо знают старую систему и, в силу возраста, не слишком легко воспринимают новое. Кроме того, их предыдущий опыт на советской технике, опять же при всем к нему уважении, не слишком хороший помощник в понимании того, что именно требуется на практике сегодня. Не хочу сказать, что это касается всех, таких людей. Но думаю именно эти факторы определяют общую погоду. Как говорится, среднюю температуру по больнице.

Re: Хорохо, давайте опять повторим сначала?

Да, в общем там полно вполне адекватных и не впавших в маразм людей. Дело в том, что когда предложения облекаются в казенные фразы, сразу находятся десятки всяких юристов, далеких от авиации, которые и курежат исходный материал.
Ну еще и амбиции, кстати, некоторых чиновников....

их предыдущий опыт на советской технике

Вот тут, кстати, тоже собака порылась. Советская техника приучала к строгости в отношении с ней и не допускала всяких изобретений.
Не самый плохой, кстати, жизненный опыт.

Простите, Вы сами ...

Был у нас один штурман, у которого в запасе всегда была присказка.
Так вот, в аналогичных случаях он говорил: чтобы после туалета не мыть руки, по утрам надо мыть х**!

Если фразы "не проконтролировал" и "не осуществлял" стали ритуальными... Тут и зарыта собака: де факто причина названа, но причины де юре не вскрыты. Структура воздушного пространства так или иначе отражает технологию работы экипажа. Применение иностранной техники с сокращенным экипажем сталкивается с распределнием нагрузки по другим принципам. Кроме прочего, опыт работы по другой технологии дает о себе знать, особенно, когда к нему подталкивают.

Re: Простите, Вы сами ...

Мое мнение таково, что в процессе эволюционирования авиационной техники от самолета братьев Райт к "летающей трансформаторной будке" пилот, являясь по психотипу "оператором моторного типа", начинает переходить в ипостась "оператора интеллектуального типа", а CRM не успевает за этими метаморфозами. Наверное, авиационным психологам надо плотнее налегать на тему взаимодействия двухчленного экипажа в преддверии появления полноценого искуственного интеллекта на борту.
Ну, это мое мнение и я не претендую на то, что оно является абсолютной истиной.

  • 1